La miomectomía laparoscópica es un acceso mínimamente invasivo para el tratamiento quirúrgico de los fibromas uterinos sintomáticos. Está indicada en los fibromas poco numerosos, de tipo 3 a 7 (clasificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]), menores de 9 cm. La técnica quirúrgica consta de cuatro etapas principales: la histerotomía y el descubrimiento del mioma, la enucleación, la sutura de la celda de miomectomía y la extracción del mioma. Para poder realizar esta técnica, se requiere una evaluación preoperatoria adecuada de las pacientes, así como unos cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica. La miomectomía laparoscópica presenta ventajas respecto a la miomectomía por laparotomía en cuanto a la pérdida de sangre, el dolor postoperatorio, el período de convalecencia y la disminución del riesgo de adherencias. Existe un riesgo de ruptura uterina secundaria, pero es escaso y depende de la calidad de la sutura quirúrgica de la histerotomía. ABORDAJE La paciente se coloca con los dos brazos a lo largo del cuerpo en apoyabrazos, las nalgas en el borde de la mesa y los muslos en abducción ligeramente flexionados para permitir el acceso a la vagina. Con el fin de permitir una movilización del útero durante la intervención, se introduce una vía baja: histerómetro unido con cinta adhesiva a una pinza de Pozzi. La colocación adecuada de los trocares es importante para el desarrollo satisfactorio de la intervención. El laparoscopio se introduce de forma trans o infraumbilical o, si existen miomas voluminosos, 3 cm por encima del ombligo en la línea media. A continuación, se introducen dos trocares laterales, uno de 5 mm y otro de 10 mm, así como un trocar medial suplementario de 5 mm. El trocar de 10 mm se amplía secundariamente si se utiliza un fragmentador. La posición de los trocares debe ser adecuada al tamaño y la localización de los miomas. Por lo general, los dos trocares laterales deben colocarse relativamente arriba, por encima del nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores y lateralmente a los vasos epigástricos. El trocar medial se coloca por encima del fondo uterino. FACTIBILIDAD Y LÍMITES DE LA MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Riesgo de conversión en laparotomía: El riesgo de conversión en laparotomía es del 0-41% según las series publicadas. Existen muchos factores que parecen aumentar el riesgo de conversión en laparotomía: el tamaño, el número y la localización de los fibromas, la asociación a adenomiosis y la inexperiencia del cirujano. Duración de la intervención La duración promedio de la intervención es de unas dos horas aproximadamente. TAMAÑO DE LOS MIOMAS Se recomienda no superar los 8 cm. Algunos equipos han descrito ML para miomas muy grandes, de hasta 20 cm. Sin embargo, la realización de la ML es difícil en ocasiones en los miomas de gran tamaño, con aumento de la duración de la intervención, hemorragias y complicaciones peroperatorias. En los miomas de gran tamaño la utilización de una miomectomía asistida por laparoscopia es una buena alternativa. LOCALIZACIÓN Los miomas anteriores tienen un acceso más difícil que los miomas posteriores o fúndicos. Miomas profundos La dificultad proviene de la necesidad de identificar bien, en la fase preoperatoria, la localización del mioma para que la zona de histerotomía se sitúe bien en frente. BIBLIOGRAFÍA 1. Parker WH (2012). Uterine fibroids. In JS Berek, ed., Berek and Novak's Gynecology, 15th ed., pp. 438–469. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Society of Reproductive Surgeons (2008). Myomas and reproductive function. Fertility and Sterility, 90(3): S125–S130. 3. Fábregues F, et al. Mioma uterino. Manifestaciones clínicas y posibilidades actuales de tratamiento conservador. Med Integral 2002;40(5):190-5